Mẫu Xử lý tình huống Bảo Hiểm Xã Hội (BHXH)

LỜI NÓI ĐẦU

Bảo hiểm xã hội (BHXH) là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.
    Tai nạn lao động là một trong những chế độ BHXH trong hệ thống an sinh xó hội nước ta. Ngay từ những ngày đầu thành lập nước, Đảng và Nhà nước ta đó hết sức quan tõm thực hiện vấn đề này nhằm đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất nguồn thu nhập do bị tai nạn trong quỏ trỡnh tham gia lao động. Ngoài ra chế độ tai nạn lao động (TNLĐ) cũn cú ý nghĩa đối với thân nhân của người bị tai nạn lao động và đảm bảo an sinh xó hội vỡ vậy nú mang tớnh chất xó hội, nhõn đạo và tính nhân văn sâu sắc.
Quá trình thực hiện chế độ TNLĐ cho thấy mọi trường hợp bị TNLĐ của người lao động tham gia BHXH bắt buộc gắn với quá trình lao động (kể cả trường hợp bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và quãng đường hợp lý) đều được quỹ BHXH chi trả.  Nội dung chi trả các khoản trợ cấp nhằm bù đắp một phần hoặc thay thế thu nhập từ quỹ BHXH khá đầy đủ thông qua chi trả trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hàng tháng. Ngoài ra, bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trong một số trường hợp cũng được hưởng trợ cấp người phục vụ; bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình; sau khi điều trị ổn định thương tật, bệnh tật mà sức khỏe còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khoẻ; người hưởng trợ cấp TNLĐ hàng tháng mà nghỉ việc thì được hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) và người lao động đang tham gia BHXH bị chết do TNLĐ, người nghỉ việc đang hưởng trợ cấp TNLĐ hàng tháng với mức suy giảm khả năng lao động 61% trở lên khi chết thì thân nhân được hưởng chế độ tử tuất từ quỹ BHXH. Mức trợ cấp TNLĐ-BNN một lần, hàng tháng từ quỹ BHXH theo quy định hiện nay đảm bảo tính hợp lý, công bằng, đảm bảo được nguyên tắc mức hưởng trên cơ sở mức đóng BHXH, do vừa tính theo số năm đóng BHXH và tiền lương, tiền công đóng BHXH; vừa tính theo tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động trên cơ sở mức lương tối thiểu chung do Nhà nước quy định. Quy định khi người lao động bị tai nạn lao động được giám định hoặc được giám định lại mức suy giảm khả năng lao động sau khi thương tật đã được điều trị ổn định hoặc thương tật tái phát và được giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động khi vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp, bị tai nạn lao động nhiều lần, bị nhiều bệnh nghề nghiệp đã được thực hiện không còn vướng mắc như trước đây. Quy định người sử dụng lao động thực hiện tốt công tác bảo hộ lao động, phòng ngừa tai nạn lao động được khen thưởng từ quỹ BHXH, bước đầu khuyến khích để các đơn vị quan tâm hơn đến công tác an toàn bảo hộ lao động. Việc hình thành quỹ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp là quỹ thành phần của quỹ BHXH và được được quản lý thống nhất, dân chủ, công khai, minh bạch trên cơ sở tính toán cân đối lâu dài đảm bảo nguồn kinh phí chi trả trợ cấp TNLĐ, không ảnh hưởng đến người sử dụng lao động và người lao động. Quy định cụ thể về hồ sơ, trách nhiệm, thời hạn giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động đơn giản, thuận lợi, dễ dàng, bảo đảm kịp thời, đầy đủ quyền lợi cho người lao động, áp dụng chương trình công nghệ thông tin thống nhất trong cả nước để xét duyệt các chế độ BHXH, trong đó có chế độ TNLĐ. Việc quy định quỹ BHXH chi trả trợ cấp TNLĐ cho người bị TNLĐ lao động từ sau khi điều trị ổn định, còn trong thời gian điều trị TNLĐ thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động nhằm tăng cường trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với công tác an toàn, bảo hộ lao động giảm thiểu TNLĐ, ngăn chặn việc lạm dụng trong việc thực hiện chế độ TNLĐ.
Trong khuôn khổ tiểu luận tình huống của mình, em chọn tiểu luận “Giải quyết trường hợp bị tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động”. Bởi đây là một chế độ quan trọng của người lao động đang gây thắc mắc cho nhiều người. Từ đó đề xuất một  phương án giải quyết có lợi nhất cho người lao động và kiến nghị các cơ quan có thẩm quyền nghiên cứu ban hành những quy định cụ thể, rõ ràng hơn để giải quyết những trường hợp tương tự, trên cơ sở bảo vệ quyền lợi cho người lao động, nhưng không trái với quy định của pháp luật.
NỘI DUNG

I- NỘI DUNG TÌNH HUỐNG:
Ngày 15/05/2011 ông Nguyễn Văn Luận trực tiếp đến cơ quan Bảo hiểm xã hội quận Tây Hồ thắc mắc tại sao chưa giải quyết thanh toán chế độ  cho ông. Cụ thể  như  sau:
Ông Nguyễn Văn Luận sinh ngày 16/10/1965, hộ khẩu thường trú tại phường Phương Liên, quận Đống Đa, Hà Nội, làm việc tại Công ty cổ phần xây dựng số 2 Hà Nội, Địa chỉ: Lạc Long Quận - Tây Hồ - Hà Nội. Đã tham gia đóng BHXH, BHYT được 21 năm, lương 4 triệu đồng/ tháng. Ngày 11/02/2010 vào hồi 17h15 ông đi xe máy vừa ra khỏi cổng công ty 10 mét trên đoạn đường về nhà vì tránh một cháu nhỏ bất ngờ chạy từ trong nhà ra, nên ông bị ngã xe máy làm ông bị tai nạn gãy xương đùi. Ông được cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Việt Đức gần 02 tháng, với chi phí hết 25 triệu đồng. Biờn bản giám định tai nạn của Hội đồng Giám định y khoa Thành phố Hà Nội ngày 11/04/2010 kết luận ông bị chấn thương gối trỏi: Gãy đầu dưới xương đùi, vỡ xương bỏnh chố đó mổ kết hợp xương, ngắn chi 1 cm và xác định tỉ lệ mất sức lao động do thương tật là 35%, vĩnh viễn. Khi nhận được biên bản giám định, ông Luận đã nộp cho công ty từ ngày 22/04/2010, nhưng đến ngày 09/05/2011 công ty trả lời: đã nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH và cán bộ nhận hồ sơ của cơ quan BHXH yêu cầu ông nộp thêm biên bản tai nạn giao thông. Do đó ông đã đến thẳng cơ quan BHXH để yêu cầu trả lời cho ông được rõ.
Ông Luận trình bày lại sự việc xảy ra tai nạn như trên, khi xảy ra tai nạn ông được mọi người đưa đi cấp cứu ngay và cũng không biết phải có biên bản tai nạn giao thông mới được hưởng chế độ TNLĐ và thắc mắc ở công ty của ông có trường hợp Ông Nguyễn Văn Tiêu cũng bị tai nạn xe máy trên đường đi làm về thì lại được trợ cấp tai nạn lao động. Ông đề nghị cơ quan BHXH giải thích rõ tại sao đã 1 năm chưa được giải quyết và ông sẽ được hưởng những quyền lợi gì?
II. PHÂN TÍCH  TÌNH HUỐNG :
1. Cơ sở lý luận:
Như phần lý luận chung đã trình bày, chính sách Bảo hiểm xã hội hiện hành là sự cải tiến , thừa kế các quy định, các văn bản pháp quy có từ  mấy chục năm nay. Vì thế tính pháp lý của tình huống được thế hiện ở các văn bản luật và dưới luật, những văn bản có tính pháp lý liên quan đến tình huống :
- Bộ Luật Lao động được công bố ngày 05 tháng 7 năm 1994. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ Luật Lao động ngày 02 tháng 4 năm 2002.
- Thụng tư số 10/2003/TT-BLĐTBXH ngày 18-4-2003 của Bộ LĐ-TB&XH (hướng dẫn việc thực hiện chế độ bồi thường và trợ cấp đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp).
- Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29 tháng 6 năm 2006 của Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
- Nghị định của Chính phủ số 152/2006/NĐ-CP ngày 22 tháng 12 năm 2006 hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc.
- Thông tư của Bộ lao động- thương binh và xã hội số 03/2007/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 01 năm 2006 hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc.
- Quyết định 815/QĐ-BHXH ngày 06 tháng 06 năm 2007 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc bắt buộc.
- Thông tư 14/2005/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08/3/2005 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xó hội - Bộ y tế - Tổng liờn đoàn lao động Việt Nam hướng dẫn việc khai báo, điều tra, lập biên bản, thống kê và báo cáo định kỳ tai nạn lao động.
-  Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
- Nghị định của Chính phủ số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Ngoài ra còn có một số văn bản khác của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn giải quyết một số vấn đề về chế độ tai nạn lao động cho người lao động.
Như vậy chỉ có một tình huống thực tế nhưng khi xử lý nó liên quan đến một loạt các văn bản khác, đây là một khó khăn lớn đối với cán bộ chuyên môn khi thực hiện nhiệm vụ. Đối với người lao động lại càng không thể hiểu biết một cách đầy đủ hàng loạt văn bản khác nhau.
Về mặt quản lý Nhà nước, khi xử lý vụ việc loại này, nếu người quản lý chỉ đứng ở góc độ một văn bản pháp quy nào để xử lý thì có thể là bất lợi, hoặc có lợi cho người lao động. Vì thế khi giải quyết tình huống, đòi hỏi người quản lý phải hiểu biết thật đầy đủ các văn bản pháp quy và vận dụng đúng đắn các quy định của các văn bản.
2. Phân tích tình huống:
Việc ông Nguyễn Văn Luận trên đường đi làm về nhà (vì tránh cháu nhỏ bất ngờ chạy từ trong nhà ra đường) bị tai nạn mà chưa được hưởng chế độ BHXH (TNLĐ), nên ông thắc mắc là đúng. Nhưng vì khi bị tai nạn ông được mọi người đưa đi cấp cứu ngay,  do đó không có biên bản tai nạn giao thông nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Việc cán bộ tiếp nhận hồ sơ của cơ quan Bảo hiểm xã hội yêu cầu ông bổ sung biên bản tai nạn giao thông mới giải quyết trợ cấp TNLĐ là dựa theo quy định tại khoản 2 Điều 114 Luật BHXH về Hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động gồm:
  + Sổ bảo hiểm xó hội.
+ Biên bản điều tra tai nạn lao động, trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thỡ phải cú thờm bản sao biờn bản tai nạn giao thụng.
+ Giấy ra viện sau khi đó điều trị tai nạn lao động.
+ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa.
+ Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động.
Tuy nhiên cách giải quyết như vậy là hơi cứng nhắc, không phù hợp với thực tế. Việc đã xảy ra một năm mà cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa giải quyết cho ông Nguyễn Văn Luận do công ty ông chưa hoàn thiện hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH quận.
Việc công ty của ông Nguyễn Văn Luận chậm làm thủ tục cho ông là không quan tâm đến người lao động (thực tế công ty của ông không muốn công nhận là tai nạn lao động vì công ty sẽ phải chi trả cho ông một khoản tiền, còn nếu xác định không phải là tai nạn lao động thì công ty không phải chi tiền).
3. Nguyên nhân tình huống:
Nguyên nhân khách quan:
Do các văn bản hướng dẫn giải quyết các trường hợp bị tai nạn giao thông được coi là TNLĐ chưa rõ ràng, cụ thể.
Nguyên nhân chủ quan:
          Do sự nhận thức của cán bộ tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH về chế độ chính sách còn hạn chế; ý thức trách nhiệm trong công việc chưa cao.
Do công ty của ông Nguyễn Văn Luận không bổ sung hồ sơ và không đề nghị Bảo hiểm xã hội giải quyết.
4. Hậu quả của tình huống:
4.1- Nếu ông Nam được thanh toán theo chế độ tai nạn lao động, thì ông được hưởng những quyền lợi sau:
4.1.1- Được cơ quan BHXH chi trả:
+ Nếu bị suy giảm khả khả năng lao động từ 31% trở lên thỡ được hưởng trợ cấp hằng tháng.
Mức trợ cấp hằng tháng được quy định như sau: Suy giảm 31% khả năng lao động thỡ được hưởng 30% mức lương tối thiểu chung, sau đú cứ suy giảm thờm 1% thỡ được hưởng thêm 2% mức lương tối thiểu chung;
Ngoài mức trợ cấp trờn cũn được hưởng thêm khoản trợ cấp tính theo số năm đó đóng BHXH, từ 1 năm đóng BHXH trở xuống thỡ được hưởng bằng 0,5%, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3 % mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị.
Theo khoản 3 phần III Thông tư liên bộ số 03: Trợ cấp hằng tháng quy định tại khoản 2 Điều 22 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP được tính theo công thức sau:





Trong đó:
- Lmin : mức lương tối thiểu chung.
- m : mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (lấy số tuyệt đối 31 ≤ m ≤ 100).
- L : mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xó hội của thỏng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị. Trường hợp người lao động bị tai nạn lao động ngay trong tháng đầu tham gia bảo hiểm xó hội thỡ bằng mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xó hội của chớnh thỏng đó.
- t : số năm đóng bảo hiểm xó hội. Một năm tính đủ 12 tháng, không kể năm đầu đóng bảo hiểm xó hội.
Cụ thể trường hợp của ông Nguyễn Văn Luận được hưởng chế độ BHXH như sau:
Mức trợ cấp hàng tháng: 0,3 x 730.000đ + (35-31) x 730.000đ x 0,02 = 277.400 đ
Trợ cấp theo số năm đóng BHXH: 0,005 x 4 triệu + (21-1) x 0,003 x 4 triệu = 260.000 đ;
Như vậy hàng tháng ông được cơ quan BHXH chi trả:
277.400 đ + 260.000 đ = 537.400 đồng/ tháng.
4.1.2 - Được công ty của ông Luận chi trả:
*Người sử dụng lao động: phải chịu toàn bộ chi phớ y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị xong cho người bị tai nạn lao động (khoản 2, Điều 107 BLLĐ).
Do đó ông Luận sẽ được công ty thanh toán số tiền chi phí điều trị tại bệnh viện là: 25 triệu đồng
* Được người sử dụng lao động trợ cấp: Theo quy định tại mục 2, Phần I Thông tư số 10/2003/TT-BLĐTBXH ngày 18-4-2003 của Bộ LĐ-TB&XH (hướng dẫn việc thực hiện chế độ bồi thường và trợ cấp đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp) quy định các trường hợp được hưởng và mức hưởng chế độ trợ cấp như sau:
- Tai nạn được coi là tai nạn lao động là tai nạn xảy ra đối với người lao động khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc, từ nơi làm việc về nơi ở hoặc tai nạn do những nguyên nhân khách quan như thiên tai, hoả hoạn và các trường hợp rủi ro khác gắn liền với việc thực hiện các công việc, nhiệm vụ lao động hoặc không xác định được người gây ra tai nạn xảy ra tại nơi làm việc.
- Mức trợ cấp:
+ ít nhất bằng 12 tháng tiền lương và phụ cấp lương (nếu có) đối với người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc chết do tai nạn lao động;
+ ớt nhất bằng 0,6 tháng tiền lương và phụ cấp lương (nếu có) đối với người bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 10%, nếu bị suy giảm khả năng lao động từ trên 10% đến dưới 81% thỡ theo cụng thức dưới đây:
                           Ttc = Tbt ì 0,4
                           Tbt = 1,5 + {(a - 10) x 0,4}
Trong đó:
Ttc: Mức trợ cấp cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ trên 10% trở lên (đơn vị tính: tháng lương và phụ cấp nếu có)
Tbt: Mức bồi thường cho người bị suy giảm khả năng lao động từ trên 10% trở lên (đơn vị tính: tháng lương và phụ cấp lương nếu có);
1,5: Mức bồi thường khi suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 10%;
a: Tỷ lệ (%) suy giảm khả năng lao động của người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
0,4: Hệ số bồi thường khi suy giảm khả năng lao động tăng 1%.
Vậy ông Luận (giảm khả năng lao động 35%) được công ty trợ cấp:
 (1,5  + (35% - 10%) x 0,4) x 4 triệu = 2.528.000 đ
Tổng cộng ông Luận được công ty của ông chi trả:
25.000.000 đ + 2.528.000 đ = 27.528.000 đồng.
4.1.3 - Tổng cộng nếu ông Luận được xác định là bị TNLĐ thì ông Luận được hưởng:
- Được công ty của ông Luận chi trả một lần: 27.528.000 đồng
- Được cơ quan BHXH chi trả hàng tháng: 537.400 đồng/tháng
4.2 - Nếu không được thanh toán theo chế độ TNLĐ thì được cơ quan BHXH chi trả:
a/ Chi phí y tế theo chế độ BHYT: Ông Nguyễn Văn Luận thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được cơ quan BHXH chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại điều 21 của Luật BHYT:
25.000.000 x 80% = 20.000.000đ
b/ Được hưởng chế độ ốm đau: Theo quy định tại Điều 21, 22 Luật BHXH, người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế thỡ được hưởng chế độ ốm đau.
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm tính theo ngày làm việc (không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hằng tuần) theo Điều 23 Luật BHXH được quy định như sau:
- Làm việc trong điều kiện bỡnh thường thỡ được hưởng 30 ngày nếu đó đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đó đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm, 60 ngày nếu đó đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
Mức hưởng chế độ ốm đau là bằng 75% mức tiền lương, tiền công của tháng liền kề trước khi nghỉ việc (Điều 25 Luật BHXH).
Theo khoản 1 mục I thông tư 03 ngày 30/01/2007 của Bộ LĐTB&XH: Mức hưởng chế độ ốm đau theo thời gian quy định tại Điều 9 và Điều 10 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP được tính như sau:
ư




- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hằng tuần.
Như vậy ông Nguyễn Văn Luận được hưởng chế độ ốm đau với số tiền là:
4 triệu/26 x 75% x 48 ngày = 5.538.461 đồng
c/ Tổng cộng nếu trường hợp tai nạn của ông Luận được xác định không phải là tai nạn lao động thì ông Luận được cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả:
20.000.000 đ + 5.538.461 đ = 25.538.461 đồng
Dưới góc độ là nhà quản lý, người viết xin nêu một số hậu quả xảy ra với tình huống trên:
1. Nếu xử lý, giải quyết một cách máy móc (xác định không phải là tai nạn lao động thì người lao động sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi: chỉ được cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả 25.538.461 đồng; nếu được chi trả theo chế độ tai nạn lao động thì ngoài toàn bộ số tiền chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện (do công ty của ông Luận chi trả), còn được cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả chế độ trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng là: 537.400 đồng/tháng. Nếu ông Luận làm việc đến khi nghỉ hưu (ông Luận sinh năm 1965, còn 14 năm nữa ông đủ điều kiện nghỉ hưu) thì ông được hưởng  số tiền tạm tính là (chưa tính biến động lương tối thiểu):
537.400 đ x 12 tháng x 14 năm = 90.283.200 đồng.
2. Nếu không  giải quyết có lý, có tình thì dẫn đến người lao động có thể bị mất niềm tin vào chính sách của Nhà nước ta. Trong khi đó Đảng ta chủ trương quan tâm đúng mức tới quyền lợi của người lao động.
3. Có thể dẫn đến tranh chấp, có sự đỗ lỗi trách nhiệm cho nhau: công ty của ông Luận không muốn xác định là TNLĐ (công ty sẽ không phải chi tiền), để đẩy sang cơ quan BHXH chi trả tiền điều trị và thanh toán chế độ ốm đau. Nếu cơ quan BHXH không có tinh thần trách nhiệm cao vì người lao động thì cũng không muốn xác định là TNLĐ, vì sẽ chi tiền trợ cấp hàng tháng cho ông Luận (nếu là TNLĐ thì sẽ phải chi nhiều tiền hơn là trường hợp  không phải TNLĐ).
  4. Nếu quá dễ dãi có thể dẫn đến việc lợi dụng của các chủ sử dụng lao động và người lao động: tạo dựng hồ sơ những trường hợp không phải trong quy định tai nạn giao thông được công nhận là TNLĐ, để được hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội (TNLĐ).
Việc nghiên cứu hậu quả của tình huống nhằm giúp ta tránh được sự xơ cứng  nguyên tắc, cứng nhắc trong việc giải quyết chế độ chính sách của người lao động. Lường trước hậu quả của tình huống, giúp ta có thể đề ra một giải pháp hợp lý, phù hợp với bối cảnh hiện tại. Không để thất thoát quỹ bảo hiểm xã hội một cách tắc trách, song cũng không vì thế mà gây bất lợi hoặc khó khăn cho người lao động trong hoàn cảnh tương tự đã nêu trên.
III – XỬ LÝ TÌNH HUỐNG:
1- Mục tiêu: giải quyết kịp thời chế độ BHXH (TNLĐ) cho ông Nguyễn Văn Luận, bảo vệ quyền lợi cho người lao động trên cơ sở hợp tình hợp lý, phù hợp với quan điểm của Đảng, Nhà nước là luôn đứng về phía người lao động.
2 -  Xây dựng phương án :
 2.1. Phương án 1 : Chi trả trợ cấp TNLĐ cho ông Nguyễn Văn Luận
* Xác định trường hợp của ông Luận có phải TNLĐ không?:
     Theo quy định tại tiết c khoản 1 và khoản 2 của Điều 39, Luật BHXH: Người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây: Bị tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý; Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn.
   Theo khoản 3 điều 19, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày22/12/2006 hướng dẫn: Trong khoảng thời gian hợp lý là khoảng thời gian cần thiết để đến nơi làm việc trước giờ làm việc hoặc trở về sau giờ làm việc. Tuyến đường hợp lý là tuyến đường thường xuyên đi và về từ nơi thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đến nơi làm việc và ngược lại.
Theo khoản 2 điều 114 Luật BHXH quy định Hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động phải có: Biên bản điều tra tai nạn lao động, trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thỡ phải cú thờm bản sao Biờn bản tai nạn giao thụng.
  Đối chiếu với các quy định trên tai nạn của ông là TNLĐ vì:
- Bị tai nạn trên tuyến đường hợp lý (là tuyến đường ông vẫn đi làm từ công ty về nhà).
- Khoảng thời gian hợp lý: ông bị tai nạn hồi 17giờ 10 phút (thời gian mọi ngày ông đi từ cơ quan về nhà là 17 giờ đến 17 giờ 45 phút).
          - Ông bị suy giảm khả năng lao động 35%.
- Về biên bản tai nạn giao thông: Vì ông Nguyễn Văn Luận đã tránh không đâm vào cháu nhỏ chạy từ trong nhà ra nên ông bị tai nạn, địa điểm xảy ra tai nạn là đường qua dãy nhà tập thể của công ty, nên có thể vận dụng trường hợp tai nạn của ông Luận xảy ra ở đường nội bộ, theo quy định của thông tư 14/2005/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08/3/2005 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xó hội - Bộ y tế - Tổng liờn đoàn lao động Việt Nam có nói ở tiết e, điểm 2.2 khoản 2 mục 2 là "Các vụ tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động do cơ quan Công an nơi xảy ra tai nạn điều tra, lập biên bản, trừ các trường hợp xảy ra trên các tuyến đường thuộc nội bộ cơ sở ".  Như vậy không cần yêu cầu ông Luận phải có biên bản tai nạn giao thông và sẽ lập biên bản xác nhận vụ tai nạn của liên ngành (Bảo hiểm xã hội, phòng Lao động thương binh và xã hội quận, công an phường, công ty ông Nguyễn Văn Luận và gia đình cháu bé).
Ưu điểm:
- Cách giải quyết này vừa hợp tình hợp lý, vừa có lợi cho người lao động khi không may bị tai nạn lao động, vừa đúng và phù hợp quan điểm của Đảng là Luật Bảo hiểm xã hội phải đứng về phía người lao động.
- Đảm bảo được sự công bằng cho người lao động (như trường hợp ông Nguyễn Văn Tiêu cùng công ty có biên bản tai nạn giao thông thì được hưởng trợ cấp TNLĐ).
Nhược điểm : Có thể bị lạm dụng đối với các trường hợp bị tai nạn giao thông trong các trường hợp khác (không đúng như quy định của điều 39 Luật BHXH).
2.2. Phương án hai: Chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT và chế độ ốm đau:
Theo khoản 2 điều 114 Luật BHXH quy định Hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động phải có: Biên bản điều tra tai nạn lao động, trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thỡ phải cú thờm bản sao Biờn bản tai nạn giao thụng.
Vì ông Luận không có biên bản tai nạn giao thông nên không chi trả trợ cấp cho ông Luận theo chế độ TNLĐ. Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam; nếu không phải tai nạn lao động thì được hưởng chế độ BHYT.
Ưu điểm: Giải quyết nhanh chóng quyền lợi cho ông Luận. Nếu xác định không phải là TNLĐ thì có thể thanh toán luôn cho ông Luận số tiền điều trị tai nạn ngay tại bệnh viện theo chế độ BHYT và chi trả chế độ ốm đau ngay tại công ty ông Luận.
Nhược điểm: Sẽ có những trường hợp tương tự như ông Nguyễn Văn Luận lại thắc mắc về chế độ vì trong thực tế nhiều trường hợp bị tai nạn giao thông không thể lấy được biên bản  của ngành công an, ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động.
3. Lựa chọn phương án:
Chọn phương án 1, bởi vì :
- Đảm bảo quyền lợi cho người lao động tham gia BHXH khi chẳng may bị tai nạn. Phù hợp với quan điểm của Đảng khi giải quyết bất cứ vấn đề gì đều phải đứng về phía người lao động.
- Tuyên truyền, động viên để mọi người tham gia thực hiện tốt chế độ bảo hiểm xã hội.
- Phù hợp với Luật bảo hiểm xã hội, đảm bảo có đóng có hưởng.
- Góp phần đảm bảo công bằng xã hội: trường hợp ông Nguyễn Văn Tiêu ở cùng công ty ông Nguyễn Văn Luận thì được hưởng chế độ tai nạn lao động, nên trường hợp của ông Luận (vì tránh không gây tai nạn cho cháu bé) cũng nên giải quyết cho ông được hưởng chế độ tai nạn lao động.

IV -  XÂY DỰNG KẾ HOẠCH VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN :
Bước 1: Không chỉ trường hợp của ông Nguyễn Văn Luận, mà tất cả các trường hợp bị tai nạn tương tự , đều phải xem xét kiểm tra lại và cân nhắc thật kỹ khi giải quyết chế độ cho người lao động.
Bước 2: Thành lập đoàn liên ngành (gồm: Bảo hiểm xã hội quận Tây Hồ, phòng Lao động thương binh xã hội quận Tây Hồ, công an phường Bưởi, công ty ông Nguyễn Văn Luận, đại diện gia đình cháu bé) lập biên bản xác nhận lại tai nạn đã xảy ra, để bổ sung vào hồ sơ để xét hưởng chế độ tai nạn lao động.
Bước 3: Nộp toàn bộ hồ sơ của ông Nguyễn Văn Luận lên BHXH Thành phố Hà Nội, để BHXH Thành phố ra quyết định hưởng trợ cấp TNLĐ hàng tháng cho ông Nguyễn Văn Luận (cơ quan BHXH sẽ chi trả tiền trợ cấp TNLĐ hàng tháng cho ông Nguyễn Văn Luận thông qua ban chi trả của Ủy ban nhân dân phường Phương Liên, quận Đống Đa (nơi ông Nguyễn Văn Luận cư trú).
Tính truy lĩnh cho ông Nguyễn Văn Luận tiền trợ cấp hàng tháng (từ tháng 2/2010 đến tháng 6/2011): 537.400 đ x 16 tháng= 8.598.400 đồng và chi trả số tiền trợ cấp tháng 7 cho ông Nguyễn Văn Luận tại cơ quan Bảo hiểm xã hội quận ngay trong ngày đầu tháng 7/2011.
Bước 4 : Bổ sung đầy đủ giấy tờ thủ tục để lưu hồ sơ quản lý, giao cho bộ phận kế toán của BHXH quận 01 bản để làm cơ sở điều chỉnh và tính lại trợ cấp cho ông Luận mỗi khi lương tối thiểu tăng; giao cho ông Luận 01 bản lưu giữ.
Bước 5: Đề nghị công ty của ông Luận chi trả cho ông Luận số tiền: 27.528.000 đồng theo quy định của Luật lao động.
V – KIẾN NGHỊ:
- Các văn bản hướng dẫn thực hiện của các Bộ, Ngành thường không kịp thời hoặc không cụ thể dẫn đến việc thực hiện theo quy định của Luật gặp khó khăn, sau khi giải quyết thường phải điều chỉnh dẫn đến gây thắc mắc không đáng có của người lao động và công việc phải lặp  lại nhiều lần. Đề nghị các cơ quan thẩm quyền sớm nghiên cứu ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện.
- Nhỡn chung, tất cả cỏc chế độ bảo hiểm xó hội đều không được quy định thời hạn lập và chuyển hồ sơ đến cơ quan Bảo hiểm xó hội để giải quyết, vỡ vậy gõy khú khăn cho cơ quan Bảo hiểm xó hội trong việc tiếp nhận và giải quyết chế độ theo quy định. Ví dụ: chứng từ thanh toán các chế độ ngắn hạn nhiều đơn vị và người lao động để qua nhiều năm tài chính mới tập hợp và đề nghị  cơ quan Bảo hiểm xó hội xét duyệt và quyết toán; hoặc người lao động bị tai nạn lao động nhưng vỡ xột danh hiệu thi đua của đơn vị nên đơn vị không báo cáo và đề nghị giải quyết  làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động.
- Tổ chức BHXH chỉ được thực hiện theo quy định, trong quá trỡnh giải quyết khụng được phép từ chối giải quyết dù các thủ tục hồ sơ được lập không tuân thủ theo các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn vỡ đó cú cơ quan có thẩm quyền chịu trỏch nhiệm (Vớ dụ: thời hạn lập Biên bản điều tra tai nạn lao động dù chậm theo quy định tại Thông tư 14 nhưng khi tiếp nhận cơ quan Bảo hiểm xó hội vẫn phải giải quyết, vỡ việc lập chậm người sử dụng lao động phải xử phạt theo quy định tại Nghị định 113/2003/NĐ-CP và Nghị định 86/2010/NĐ-CP ngày 13/08/2010 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHXH, nhưng người sử dụng lao động đó bị xử phạt theo quy định hay chưa thỡ cơ quan Bảo hiểm xó hội cũng khụng cần phải kiểm tra và không cần biết). Hoặc đơn vị và người lao động hợp pháp hồ sơ (ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe, TNLĐ...) để hưởng chế độ bảo hiểm xó hội, nhưng cơ quan Bảo hiểm xó hội vẫn phải giải quyết, cũn việc lập hồ sơ không đúng, đơn vị và người lao động sẽ phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu thanh tra, kiểm tra phát hiện ra.
- Hiện nay các trường hợp tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động diễn ra hết sức phức tạp, khó quản lý, theo quy định các vụ tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động do cảnh sát giao thông nơi xảy ra tai nạn điều tra, lập biên bản, tuy nhiên quá trỡnh thực hiện cũn gặp vướng mắc, thời hạn điều tra thường chậm so với quy định, đối với các trường hợp tai nạn giao thông xảy ra trên địa bàn vùng sâu vùng xa, nguyên nhân do địa hỡnh, thời tiết, do đâm vào xúc vật, do tự ngó mà khụng va chạm vào người hoặc phương tiện tham gia giao thông khác... nhưng không có biên bản của cảnh sát giao thông thỡ giải quyết thế nào để đảm bảo quyền lợi cho người lao động mà vẫn đúng quy định của pháp luật. Đề nghị các cơ quan có thẩm quyền sớm nghiên cứu ban hành văn bản hướng dẫn về nội dung này để thống nhất thực hiện.








KẾT LUẬN
Quỏ trỡnh thực hiện chế độ TNLĐ cho thấy mọi trường hợp bị tai nạn lao động của người lao động tham gia BHXH bắt buộc gắn với quỏ trỡnh lao động (kể cả trường hợp bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và quóng đường hợp lý) đều được quỹ BHXH chi trả. Nội dung chi trả các khoản trợ cấp nhằm bù đắp một phần hoặc thay thế thu nhập từ quỹ BHXH khá đầy đủ thông qua chi trả trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hàng tháng. Luật BHXH hiện hành quy định: Tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động khi tai nạn giao thông xảy ra trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý và bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên. Tuy nhiên, thực tế nhiều trường hợp tai nạn giao thụng thoả món hai điều kiện trên, nhưng nạn nhân không được hưởng chế độ TNLĐ vỡ thiếu biờn bản hiện trường tai nạn. Trường hợp người bị tai nạn giao thụng cần cú thờm biờn bản tai nạn giao thụng là rất khó khăn khi thực hiện, vỡ hơn 90% số tai nạn giao thụng nhẹ không có biên bản hiện trường tai nạn của cụng an.
Để tháo gỡ vướng mắc trên, sau khi xảy ra tai nạn giao thụng được coi là TNLĐ, nếu không được lập biên bản hiện trường ngay lúc đó, thỡ nờn thành lập đoàn liên ngành để điều tra lại hiện trường, lập lại biên bản hiện trường. Đó cũng là hướng giải quyết cần được nghiên cứu; nếu không như hiện nay, nhiều người lao động sẽ không được hưởng chế độ TNLĐ hợp pháp chỉ vỡ không có biên bản hiện trường tai nạn.
Việc giải quyết chế độ TNLĐ cho người lao động, nhất là trường hợp tai nạn giao thông được xác định là TNLĐ trong một số trường hợp là rất phức tạp, đòi hỏi người cán bộ BHXH phải am hiểu các văn bản của các ban ngành liên quan đến vấn đề đó. Như trường hợp ông Nguyễn Văn Luận bị tai nạn xe máy trên đường về nhà (đúng thời gian và đúng tuyến đường mọi ngày vẫn đi về), chỉ vì tránh không gây tai nạn cho cháu nhỏ nên bị tai nạn xe máy và bị giảm khả năng lao động 35%, nếu chỉ vì không có biên bản tai nạn giao thông, mà không giải quyết cho ông Luận được hưởng chế độ TNLĐ thì quả là máy móc, cứng nhắc, không hợp tình. Do đó khi giải quyết cho ông Luận hoặc các trường hợp tương tự, cần vận dụng các văn bản sao cho có lợi nhất cho người lao động.
Hà Nội, ngày     tháng     năm 2011
Học viên
















TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Bộ Luật Lao động được công bố ngày 05 tháng 7 năm 1994. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ Luật Lao động ngày 02 tháng 4 năm 2002.
- Thông tư số 10/2003/TT-BLĐTBXH ngày 18-4-2003 của Bộ LĐ-TB&XH (hướng dẫn việc thực hiện chế độ bồi thường và trợ cấp đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp).
- Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29 tháng 6 năm 2006 của Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
- Nghị định của Chính phủ số 152/2006/NĐ-CP ngày 22 tháng 12 năm 2006 hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc.
- Thông tư của Bộ lao động- thương binh và xã hội số 03/2007/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 01 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc.
- Quyết định 815/QĐ-BHXH ngày 06 tháng 06 năm 2007 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc bắt buộc.
- Thông tư 14/2005/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08/3/2005 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xó hội - Bộ y tế - Tổng liên đoàn lao động Việt Nam hướng dẫn việc khai báo, điều tra, lập biên bản, thống kê và báo cáo định kỳ tai nạn lao động.
-  Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
- Nghị định của Chính phủ số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.