MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập –Tự do –Hạnh phúc

                                                      ngày     tháng      năm 2011

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE

HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG

Kính gửi: Bảo Hiểm xã hội tỉnh Phú thọ

- Tên tôi là: Bùi Văn Thanh

- Giới tính: Nam

- Sinh ngày: 16/11/1962

- Nghề nghiệp: Cán bộ

- Chức vụ: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã Hiền Quan – Tam nông – Phú Thọ

- Thời gian làm việc tại UBND xã là 18 năm 7 tháng

- Nơi làm việc: UBND xã Hiền Quan

- Quê quán: xã Hiền Quan huyện Tam Nông tỉnh Phú Thọ

- Nơi thường trú: khu 9 xã Hiền Quan huyện Tam nông tỉnh Phú Thọ.

Làm đơn đề nghị nội dung sau:

Thực hiện kế hoạch 67b/KH- UBND ngày 24/01/2011 của chủ tịch UBND huyện Tam nông về việc tổ chức khai mạc chương trình về miền Lễ hội cội nguồn dân tộc Việt Nam và các hoạt động Lễ Hội Phết Hiền Quan năm 2011 (Ttức ngày 12 – 13 tháng giêng Năm Tân Mão).

Trên đường đi từ trụ sở UBND xã ra Trung tâm Lễ Hội Phết để chỉ đạo và cùng các Đoàn đại biểu Dâng Hương, đến đoạn đường 315 kéo dài thuộc địa phận khu 8 xã Hiền Quan.

Do mật độ người tham gia giao thông đông nên đã bị Ông: Nguyễn Trung Kiên sinh năm 1978; Địa chỉ: xã Thụy Vân – Việt Trì – Phú Thọ. Điều khiển xe mô tô lao vào xe và người tôi. Sau khi sảy ra tai nạn đã được các cơ quan chức năng giữ nguyên hiện trường và đưa ông Tôi đi cấp cứu tại bệnh viện Tam  Nông và được chuẩn đoán gãy xương mâm chày chày gối trái và được chuyển đến bệnh viện quân đội 109 để điều trị.

Qua hai làn điều trị đến nay vết thương đã lành, tôi đã trở lại làm việc tại trụ sở UBND xã.(Có hồ sơ bệnh án kèm theo)

Căn cứ vào Luật bảo hiểm xã hội và các qui định về chế độ cán bộ công chức đang thi hành nhiệm. Tôi làm đơn xin được giám định sức khỏe để hưởng các chế độ bảo hiểm theo qui định.

Xin trân thành cám ơn./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN